申请单位 | |||
统一社会信用代码 | 申请日期 | ||
联系人 | 联系电话 | ||
通讯地址 | |||
失信事实及 处罚结论 |
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整改情况 | (可附页) |
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信用承诺 | 本人承诺所填写内容和提交相关材料真实有效,否则本人承担由此产生的一切后果,并在省社会法人和自然人信用基础数据库中记录。 签字 (盖章) |
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备注 |
部门(单位)名称 | (信用修复机构) | |||
联系人姓名 | 联系电话 | |||
申请日期 | ||||
信用修复申请人信息 | ||||
单位名称 | ||||
统一社会信用代码 | 经办人姓名 | |||
经办人联系电话 | 经办人E-mail | |||
失信事实及 处罚结论 |
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信用修复机构修复决定 | ||||
整改审查情况 | |
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修复决定 | □同意信用修复,该记录停发 □同意信用修复,该记录使用有效期缩短至: 年 月 日 □不同意信用修复 日期: 单位盖章: |
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备注 | ||||